五、監(jiān)護要點
子宮穿孔后癥狀典型者不難診斷，處理及時多預后良好。但若觀察不嚴密導致延誤診斷，�？赡芪＜盎颊呱Ｖ饕闹旅蛩囟酁榇┛讚p傷血管引起的失血性休克和穿孔后感染未控制而引起的感染性休克，一部分患者可同時表現(xiàn)為失血性休克和感染性休克，最終進展至多器官功能衰竭而導致死亡。
1．生命體征對于人流術中及術后懷疑并發(fā)子宮穿孔者應留院嚴密觀察，癥狀輕者可定時測量心率、血壓、脈搏和體溫，癥狀較重者則應行持續(xù)性心電監(jiān)護，若患者出現(xiàn)持續(xù)腹痛或陰道出血量增多，則應在加強腹部和婦科體格檢查的基礎上完善相關輔助檢查，如血常規(guī)和B超檢查等，以期盡早診斷和處理。
2．失血性休克對于人流術后早期即出現(xiàn)陰道出血不止，腹痛及反跳痛明顯，可觸及子宮周圍及附件區(qū)血腫形成，甚至有面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏加快而細弱、血壓下降等表現(xiàn)者，應高度懷疑子宮穿孔合并失血性休克。對于早期即出現(xiàn)休克的患者，首先應盡早開放深靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓對容量復蘇有一定指導作用。其次，與袖帶式無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，進行有創(chuàng)血壓動態(tài)監(jiān)測更能準確、實時地反映血壓變化及治療效果。第三，單次的血常規(guī)并不能真實反映患者的失血情況，而動態(tài)的血常規(guī)檢查能通過紅細胞和血紅蛋白的變化估計失血量。第四，動態(tài)測定血氣分析和乳酸水平，通過堿剩余動態(tài)變化和乳酸清除率等指標了解全身微循環(huán)情況，對于容量復蘇有一定指導意義。第五，短期內大量失血及輸血可引起急性凝血功能障礙，甚至發(fā)生DIC，在治療過程中動態(tài)監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、D一二聚體、凝血酶原時間等變化，可以監(jiān)控DIC的演變情況并指導臨床治療，可通過輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、低溫冷沉淀等血制品來解決。
3．感染性休克一部分子宮穿孔患者因早期未及時診斷，可在術后數(shù)天內出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞增高，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等急性腹膜炎癥狀，甚至出現(xiàn)血壓下降等感染性休克表現(xiàn)。
�。�1）應盡早開放深靜脈通路，除了有利于液體復蘇和血管活性藥物的使用外，通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓對液體復蘇有一定指導作用。
�。�2）有創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測更能準確、實時地了解血壓變化及治療效果。若條件允許情況下可進行Swan-Ganz導管或PiCCO導管監(jiān)測，它能同時獲得血流動力學和容量兩方面的動態(tài)參數(shù)，能夠更加精確地指導液體復蘇。
�。�3）動態(tài)監(jiān)測血氣分析和乳酸水平，通過堿剩余的動態(tài)變化和乳酸清除率等指標了解全身微循環(huán)情況，有助于指導液體復蘇。
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