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《神經(jīng)心理評估》一書，初版于2013年1月，由上�？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，篇幅約為25萬字，推廣與普及臨床常用的經(jīng)典測驗(yàn)方法，內(nèi)容淺近、通俗易懂。時(shí)至2016年2月，該書第二版隆重推出，篇幅擴(kuò)展至45萬字。此版在保留原有精華的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富了內(nèi)容，特別是增加了對執(zhí)行功能、社會認(rèn)知以及視覺空間能力評估的深入探討，契合腦科學(xué)研究浪潮，洛陽紙貴,再版以滿足市場需求。2020年，《神經(jīng)心理評估》第三版問世，其篇幅已增加到約75萬字。該版針對神經(jīng)心理評估的多個分支領(lǐng)域進(jìn)行了全面更新，新增了主觀認(rèn)知下降評估、結(jié)構(gòu)化記憶評估、神經(jīng)語言學(xué)評估、輕度行為損害評估、老年綜合評估以及反應(yīng)偏差與次優(yōu)表現(xiàn)評估等重要章節(jié)，進(jìn)一步提升了該書的學(xué)術(shù)價(jià)值與應(yīng)用廣度。進(jìn)入2025年，《神經(jīng)心理評估》第四版達(dá)到近100萬字。此版在繼續(xù)完善各分支領(lǐng)域內(nèi)容的同時(shí)，增加了40多個測驗(yàn)/量表，既注重鉤沉稽古，發(fā)掘并介紹早期量表中被忽視的遺珠,如波士頓診斷性失語檢查、忽視的評估、迷宮測驗(yàn)、骰子博弈測試等經(jīng)典工具，又與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，積極吸納近年來新開發(fā)的探索性量表，如中國人命名測驗(yàn)(CNT)、快速癡呆篩查問卷(QDRS)、交替流暢性測驗(yàn)(CaST)、波士頓神經(jīng)認(rèn)知健康遠(yuǎn)程評估(BRANCH)等前沿成果，力求為讀者呈現(xiàn)一個全面、系統(tǒng)、前沿的神經(jīng)心理評估知識體系。
神經(jīng)心理評估的黃金時(shí)代結(jié)束了嗎?
筆者從事神經(jīng)心理評估的學(xué)習(xí)、應(yīng)用與總結(jié)30多年，一直縈繞腦海的問題是，神經(jīng)心理評估的發(fā)展前景如何?有了CT與MRI,神經(jīng)心理評估用于腦器質(zhì)性病灶探查的功能幾乎式微，有了標(biāo)準(zhǔn)化的基于血液的生物標(biāo)志物用于阿爾茨海默病(AD)早期診斷、治療與康復(fù)效果評價(jià)，神經(jīng)心理評估用于認(rèn)知障礙診療的功能也將弱化。
在歐美國家，神經(jīng)心理評估曾經(jīng)是一門耀眼的學(xué)科，始于19世紀(jì)60年代的腦卒中后Brock失語的語言學(xué)研究、始于第二次世界大戰(zhàn)腦外傷的成套神經(jīng)心理評估、始于20世紀(jì)70年代的老年認(rèn)知障礙研究，都盛極一時(shí)。Lezak所著的《神經(jīng)心理評估》(Neuropsychological Assessment,2012年第5版),迄今已經(jīng)被引用4萬多次。Strauss等的專著《神經(jīng)心理測驗(yàn)綱要》(A Compendium of Neuropsychological Tests,2020年第4版),也被引用近2萬次。但是，如果采用neuropsychological assessment作為關(guān)鍵詞在PubMed進(jìn)行檢索，最高峰是在2013年，有11964篇，此后不斷下滑，到2023年，只有4241篇了，難道是彩云易散琉璃脆,神經(jīng)心理評估已經(jīng)告別黃金時(shí)代了?
神經(jīng)心理評估包括認(rèn)知評估(cognitive assessment)與情緒評估(mood assessment)。如果我們采用cognitive assessment這個關(guān)鍵詞在PubMed進(jìn)行檢索，2013年是10688篇，到2023年是21905篇，增長1倍。以mood assessment為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，2013年是7780篇，到2023年是17434篇，也是在成倍增加。原來是千山暮雪，海棠依舊。
作為敏感、快速、無創(chuàng)傷、低成本的神經(jīng)心理評估量表，與生物標(biāo)志物檢測是相互補(bǔ)充、相得益彰的，而不是相互取代、相互隔絕的。神經(jīng)心理評估仍然是臨床醫(yī)生必須掌握的基本功，而結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)、人工智能、在線腦功能定位、遠(yuǎn)程認(rèn)知訓(xùn)練等新技術(shù)的神經(jīng)心理評估，在腦科學(xué)研究方面仍然是熱門工具，具有廣闊的應(yīng)用前景。
以阿爾茨海默病(AD)為例，認(rèn)知評估0～6級作為數(shù)字診斷，病理標(biāo)志物指標(biāo)(A、tau蛋白)A~D作為字母診斷，以數(shù)字診斷與字母診斷的組合來描述AD的狀態(tài)。比如，這例AD患者被稱為3B,意思是認(rèn)知評估處于第3階段(即輕度認(rèn)知損害)、病理改變處于B階段(即A沉積陽性、tau沉積在內(nèi)側(cè)顳區(qū))。認(rèn)知障礙的預(yù)防、篩查、診斷、預(yù)測、治療、隨訪、康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都需要神經(jīng)心理評估，沒有評估就沒有發(fā)言權(quán)。作為認(rèn)知障礙臨床醫(yī)生，常常遇到家屬因?yàn)檫z囑糾紛而要求醫(yī)生拿出患者癡呆診斷與嚴(yán)重度判斷的依據(jù)，如果沒有神經(jīng)心理評估，就缺乏辯護(hù)的底氣。
神經(jīng)心理評估已進(jìn)入跨學(xué)科知識體系與應(yīng)用路徑。如Neuropsychology雜志于2023年出版的專題，10多篇論文都是聚焦前驅(qū)期AD與臨床前AD的高度專業(yè)化的認(rèn)知評估與生物標(biāo)志物的關(guān)系。
我國臨床老年神經(jīng)心理評估的現(xiàn)狀與展望
本書較為詳細(xì)地介紹了美國與日本的神經(jīng)心理評估的現(xiàn)狀，包括評估量表與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。臨床神經(jīng)心理評估在我國并沒有大規(guī)模開展，制約神經(jīng)心理測驗(yàn)在我國普及的因素很多，就筆者所知，存在以下幾個問題。
從普及的角度看，推廣量表的過程中，常常遇到的問題是神經(jīng)心理測驗(yàn)的收費(fèi)問題。以上海為例，醫(yī)保不覆蓋近30年發(fā)展的測驗(yàn)[比如目前國內(nèi)最常用的蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)不能收費(fèi)],而只對20世紀(jì)80年代的部分測驗(yàn)[如簡明精神狀態(tài)量表(MMSE)、韋氏智力測驗(yàn)(WAIS)]制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)這個收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)30多年沒有更新。比如，WAIS中文版耗時(shí)40分鐘，收費(fèi)30元/人次�？己死夏赆t(yī)學(xué)科的工作質(zhì)量的指標(biāo)之一是老年綜合評估,由15個左右量表組成的耗時(shí)1小時(shí)左右的老年綜合評估是不能收費(fèi)的。因?yàn)槭召M(fèi)低廉或不能收費(fèi)，測驗(yàn)開發(fā)者無利可圖，測驗(yàn)評估師的經(jīng)濟(jì)收入不足以維持生計(jì)。醫(yī)院在現(xiàn)行的運(yùn)營模式下，出于績效考慮，很難設(shè)立一名專職評定人員以及固定的評定室，專職評定員如鳳毛麟角。沒有固定的場地和人員設(shè)置，靠研究生或者進(jìn)修人員的不定期協(xié)助，數(shù)據(jù)積累沒有連續(xù)性，技術(shù)迭代(如WAIS從第1版進(jìn)化到第5版)無從談起，基于中國文化背景與當(dāng)?shù)卣Z言習(xí)慣的神經(jīng)心理測驗(yàn)的發(fā)展就成了空中樓閣。完善測驗(yàn)收費(fèi)與醫(yī)保支付制度，開展神經(jīng)心理測驗(yàn)評估師系統(tǒng)培訓(xùn)與繼續(xù)教育，是神經(jīng)心理測驗(yàn)發(fā)展的根基。
從提高的角度看，神經(jīng)心理測驗(yàn)研究很難歸類。各種高精尖的基礎(chǔ)研究項(xiàng)目[比如各種組學(xué)(包括代謝組學(xué)、影像組學(xué)、遺傳組學(xué))研究]容易得到支持與發(fā)表，而神經(jīng)心理測驗(yàn)的理論探索與地方性常模建立，既不歸屬基礎(chǔ)研究，也不歸屬臨床研究，獲得基金支持和發(fā)展的機(jī)會微乎其微。這種情況近年有所好轉(zhuǎn)，隨著各省市腦科學(xué)研究計(jì)劃的推出，認(rèn)知領(lǐng)域的研究成為大熱門，神經(jīng)心理測驗(yàn)也越來越受到重視。由于神經(jīng)心理測驗(yàn)是臨床醫(yī)學(xué)與心理學(xué)的交叉學(xué)科，當(dāng)前還缺乏密切的跨學(xué)科合作。各綜合性大學(xué)與師范大學(xué)的認(rèn)知心理學(xué)家有能力開發(fā)前瞻的精密的測評工具而缺乏應(yīng)用的患者，神經(jīng)科醫(yī)生有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)而沒有能力開發(fā)新穎、前沿的測評工具，由于床位周轉(zhuǎn)考核等實(shí)際臨床工作的特性，神經(jīng)科醫(yī)生也做不到長期干預(yù)與隨訪認(rèn)知功能變化。一個理想的團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該是認(rèn)知心理學(xué)家、神經(jīng)影像分析師、遺傳免疫組學(xué)分析師、統(tǒng)計(jì)學(xué)家以及臨床腦病相關(guān)科室(神經(jīng)內(nèi)/外科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科)密切合作，目前這樣的團(tuán)隊(duì)合作還非常少見。
展望我國神經(jīng)心理測驗(yàn)的未來圖景，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與大眾文化水平的提高，腦健康(腦疾病防治與腦儲備開發(fā))越來越重要。近幾年，我國有許多臨床醫(yī)生采用德爾菲法編制量表，把MMSE與MoCA等認(rèn)知篩查的條目作為項(xiàng)目池，結(jié)合專家們的反饋意見，重新組合成一個簡易篩查量表，有點(diǎn)像古代的集句詩,這樣編制的量表是不是具有自主知識產(chǎn)權(quán),是不是影響國際交流?得失尚需更多觀察與驗(yàn)證，本書暫時(shí)不予收錄。我們期待中國原創(chuàng)理論與原創(chuàng)測驗(yàn)方法的量表如蒲公英般遍地開花，為學(xué)科發(fā)展注入新的活力。
臨床醫(yī)生選擇測驗(yàn)，既要考慮測驗(yàn)結(jié)果與解讀的國際可比性，又要體現(xiàn)中國特色與中國成果。不同的研究取向宜兼容并包、與時(shí)俱進(jìn)。生物統(tǒng)計(jì)學(xué)取向、認(rèn)知心理學(xué)取向、腦-行為關(guān)系取向、網(wǎng)狀分析取向、人工智能取向的研究百花齊放。雖然傳統(tǒng)紙質(zhì)版神經(jīng)心理測驗(yàn)仍然生機(jī)勃勃，然而也要大力發(fā)展結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、虛擬環(huán)境、神經(jīng)科學(xué)、生物信息學(xué)等開發(fā)被試者友好的新一代評估技術(shù)，克服目前自助心理測驗(yàn)的計(jì)算機(jī)焦慮與動力缺乏導(dǎo)致信/效度較低的弱點(diǎn)。
測驗(yàn)需要大量培訓(xùn)合格的有相關(guān)資質(zhì)的評定員或評估師。目前國內(nèi)的培訓(xùn)局限在重視認(rèn)知篩查量表而忽視系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)，不能滿足學(xué)科發(fā)展的需要。決策者有望推出國家層面的繼續(xù)教育教材及相應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)體系，完成培訓(xùn)者可獲得資質(zhì)證書。
最后，感謝所有參與四個版本編寫的編委、同行專家、莘莘學(xué)子，感謝上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與同事的支持與鼓勵，感謝所有對神經(jīng)心理評估感興趣的讀者朋友，你們的實(shí)踐反饋是我們再接再厲、不斷修訂新版的動力源泉。感謝上�？茖W(xué)技術(shù)出版社編輯的策劃與鼓勵。
筆者是在繁忙的臨床工作之余編寫本書，加上對臨床神經(jīng)心理評估的認(rèn)識水平有限，不足之處在所難免，敬請廣大讀者與同仁不吝指教。
郭起浩
2024年10月于上海