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第 1 章? 以問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)的起源和發(fā)展 一、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 （一）醫(yī)學(xué)模式的含義 要想深刻理解以問(wèn)題為導(dǎo)向?qū)W習(xí)理念的產(chǎn)生，首先要了解醫(yī)學(xué)模式的概念。醫(yī)學(xué)模式 （medical model）又叫醫(yī)學(xué)觀，是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)所遵循的總原則和總出發(fā)點(diǎn)，即人們從總體上認(rèn)識(shí)健康和疾病及相互轉(zhuǎn)化的哲學(xué)觀點(diǎn)，包括健康觀、疾病觀、診斷觀和治療觀等，影響著某一時(shí)期整個(gè)醫(yī)學(xué)工作的思維及行為方式，從而使醫(yī)學(xué)帶有一定的傾向性、習(xí)慣化了的風(fēng)格和特征。醫(yī)學(xué)模式包括醫(yī)學(xué)認(rèn)知模型（medical model）和醫(yī)學(xué)行為模式（medical pattern）。前者是指一定歷史時(shí)期人們對(duì)醫(yī)學(xué)自身的認(rèn)識(shí)，即醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)論；后者是指一定歷史時(shí)期人們醫(yī)藥實(shí)踐活動(dòng)的行為范式，即醫(yī)學(xué)方法論。醫(yī)學(xué)模式一經(jīng)形成，便會(huì)成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)。換言之，醫(yī)生在面對(duì)患者時(shí)，如何看待患者的情況，選用何種檢查來(lái)做出診斷，選用何種治療方案，都屬于醫(yī)學(xué)模式的范疇。 （二）醫(yī)學(xué)模式的演變 1. 神靈主義醫(yī)學(xué)模式 這一模式起源于原始社會(huì)，由于當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)力水平極為低下，人們相信“萬(wàn)物有靈”，將疾病看作是神靈的懲罰或惡魔的作祟。人們治療疾病或者采取祈禱神靈的保佑或?qū)捤〉姆绞�，或者采取�?qū)鬼或避邪的方式。今天在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)或某些文化中，還可見(jiàn)到這種模式的遺跡。 2. 自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式 這一模式大約于公元前 3000 年出現(xiàn)，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到人體的物質(zhì)基礎(chǔ)和疾病的客觀屬性。這一模式以中國(guó)古代醫(yī)者提出的“天人合一”的思想及古希臘希波克拉底等提出的“體液學(xué)說(shuō)”為代表。 3. 機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式 15 世紀(jì)左右，工業(yè)革命推動(dòng)了科學(xué)的進(jìn)步，也影響著醫(yī)學(xué)觀的轉(zhuǎn)變。機(jī)械論的醫(yī)學(xué)模式時(shí)期笛卡爾提出“動(dòng)物是機(jī)器”，認(rèn)為“肺是鼓風(fēng)機(jī)，胃是研磨器”，治療人的疾病就類似于修理機(jī)器的過(guò)程。 4. 生物醫(yī)學(xué)模式 人們運(yùn)用生物與醫(yī)學(xué)聯(lián)系的觀點(diǎn)認(rèn)識(shí)生命、健康與疾病，在關(guān)于健康與疾病的認(rèn)識(shí)方面，人們認(rèn)為健康是宿主、環(huán)境與病因三者之間動(dòng)態(tài)平衡，這種平衡被破壞便發(fā)生疾病。這種以維持動(dòng)態(tài)平衡的醫(yī)學(xué)觀所形成的醫(yī)學(xué)模式，即生物醫(yī)學(xué)模式。 5. 生物 - 心理 - 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 1977 年美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授Engel 首先提出，應(yīng)該用生物 - 心理 - 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出，“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到患者、患者生活在其中的環(huán)境及由社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。”也就是說(shuō)，人們對(duì)健康和疾病的了解不僅僅包括對(duì)疾病的生理（生物醫(yī)學(xué)）解釋，還包括了解患者（心理因素）、患者所處的環(huán)境（自然和社會(huì)因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會(huì)體系）。 （三）醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的原因 1. 人類疾病死亡譜的結(jié)構(gòu)已發(fā)生根本改變 近幾十年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐漸發(fā)展，傳染性、感染性疾病的死亡率逐漸下降，取而代之的是癌癥、老年性疾病、心理疾病的發(fā)病率及死亡率逐漸增加。在綜合性醫(yī)院中，軀體疾病、心身疾病和精神性疾病的比例各約占 1/3。 2. 各種心理社會(huì)因素已成為各種疾病的直接或間接原因 人類傳統(tǒng)的心理特征就是習(xí)慣以軀體不適來(lái)表達(dá)精神癥狀和心理問(wèn)題，這也是臨床上許多患者“久查無(wú)病”的原因，增加了很多醫(yī)師的工作量和加重了患者痛苦的程度。受到生物醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)的醫(yī)生，每年開(kāi)具一些不必要的藥物檢查、手術(shù)，甚至誤診造成的醫(yī)療費(fèi)用更是難以計(jì)數(shù)。 3. 人們對(duì)于健康重視程度的增加，尤其對(duì)于心身舒適的要求不斷提高 大眾的健康觀 念也早已發(fā)生轉(zhuǎn)變，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到，健康不僅是身體健康，還應(yīng)該包括心理健康和社會(huì)適應(yīng)良好。因而，原來(lái)的生物醫(yī)學(xué)模式已不足以闡明人類健康與疾病的全部本質(zhì)，也不能滿足于當(dāng)下疾病的診斷和治療思維，更不適用于如今的臨床醫(yī)療環(huán)境，而生物 - 心理 - 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)和發(fā)展已成為不可避免的事實(shí)。當(dāng)下也有越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可和接受了這種理念，并在實(shí)際工作中積極向其轉(zhuǎn)變。 （四）醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變導(dǎo)致了對(duì)臨床醫(yī)生的要求更加嚴(yán)格，對(duì)醫(yī)療環(huán)境的挑戰(zhàn)也更加嚴(yán)峻。醫(yī)生不僅要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床操作技能，更要具有為患者負(fù)責(zé)的使命感、反應(yīng)迅速的判斷力、臨危不亂的控制力、持久能抗的體力和穩(wěn)定的情緒等優(yōu)秀品質(zhì)。然而，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法勝任當(dāng)下對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)需求。例如，筆者曾在課堂上問(wèn)學(xué)生們：“你們知道醫(yī)學(xué)課本中的數(shù)據(jù)是怎么來(lái)的嗎？”“這些數(shù)據(jù)一定正確嗎？后面還會(huì)不會(huì)變化？”“如果真正上了臨床，你遇到的患者的表現(xiàn)與你書(shū)本上學(xué)到的不一樣，該怎么辦？”令人遺憾的是，學(xué)生大多對(duì)這幾個(gè)問(wèn)題無(wú)法回答，也似乎很少有人思考過(guò)類似的問(wèn)題。很多學(xué)生認(rèn)為只要記住老師所講授的知識(shí)點(diǎn)，日后在臨床工作中找尋類似病例就可以應(yīng)對(duì)，但是忽略了人類疾病的復(fù)雜性、變化性和不穩(wěn)定性。這無(wú)疑對(duì)于臨床工作的開(kāi)展沒(méi)有益處。 醫(yī)生品質(zhì)的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中日漸被重視，也由此誕生了不同的教學(xué)理念。特別是成 果導(dǎo)向式教育（outcome-based education，OBE）理念被當(dāng)下許多醫(yī)學(xué)院校所認(rèn)可和提倡。這是一種以學(xué)生的學(xué)習(xí)成果為聚焦點(diǎn)的教育模式，要求所有的教學(xué)活動(dòng)要圍繞學(xué)生能夠成功學(xué)習(xí)這一目標(biāo)來(lái)展開(kāi)，因而更強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)產(chǎn)出和教育結(jié)果。首先明確學(xué)生預(yù)期的學(xué)習(xí)成果，配合個(gè)性化學(xué)習(xí)要求，然后再開(kāi)展學(xué)習(xí)過(guò)程，讓學(xué)生不斷反思、挑戰(zhàn)自我，最終達(dá)到制訂的目標(biāo)。OBE 教育要求能夠觀察、衡量學(xué)生的學(xué)習(xí)成果、個(gè)性化的評(píng)定，以能力培養(yǎng)為根本。 醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)就是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，無(wú)論是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程還是專業(yè)課程，也無(wú)論是操作實(shí)踐課程還是理論學(xué)習(xí)課程，教師都應(yīng)該時(shí)刻牢記以下四個(gè)核心問(wèn)題：①打算讓學(xué)生學(xué)什么內(nèi)容？②為什么要學(xué)習(xí)這些內(nèi)容？③怎么幫助學(xué)生學(xué)習(xí)這些內(nèi)容？④如何判斷學(xué)生已經(jīng)掌握并且達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)成果？ 基于 OBE 教育理念，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)就是培養(yǎng)能夠勝任未來(lái)臨床工作崗位的醫(yī)生，真正實(shí)現(xiàn)全民健康保障的國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)是以培養(yǎng)具備生物 - 心理 - 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式思維和理念的學(xué)生為目標(biāo)，通過(guò)在理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)中不斷強(qiáng)化、引導(dǎo)，讓學(xué)生逐漸培養(yǎng)、鍛煉和固化生物 - 心理 - 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，明白人是一個(gè)多層次、完整的連續(xù)體，理解在處理健康和疾病的問(wèn)題上，要同時(shí)考慮生物、心理和行為的影響，以及社會(huì)的各種因素的綜合作用。