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叢書(shū)名：高等學(xué)校醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)第二輪系列教材/周綠林總主編
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- 作者：吳海波，陶四海
- 出版時(shí)間：2024/1/1
- ISBN：9787030763013
- 出 版 社：科學(xué)出版社
- 中圖法分類(lèi)：F842.62
- 頁(yè)碼：356
- 紙張：
- 版次：31
- 開(kāi)本：16
讀者對(duì)象:本書(shū)可供高等醫(yī)藥院校的醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)保障,衛(wèi)生事業(yè)管理、預(yù)防醫(yī) 療及保險(xiǎn)等專(zhuān)業(yè)的本科生和研究生使用,也可供政府及社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理 機(jī)構(gòu)中的相關(guān)人員參考。
作為一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，健康保險(xiǎn)核保與理賠涵蓋的知識(shí)點(diǎn)非常廣泛，除保險(xiǎn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)外，精算、法律、金融、統(tǒng)計(jì)方面的知識(shí)均有涉及。本書(shū)在深入闡述健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及健康保險(xiǎn)核保與理賠學(xué)科理論基礎(chǔ)的前提下，重點(diǎn)介紹了健康保險(xiǎn)核保、理賠理論與實(shí)務(wù)，健康保險(xiǎn)欺詐及防范以及健康保險(xiǎn)與智能科技等方面的知識(shí)，并結(jié)合實(shí)際列舉了若干相關(guān)典型案例。全書(shū)共分為九章。第一章重點(diǎn)介紹了健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程與趨向，以及健康保險(xiǎn)核保與理賠的研究對(duì)象、研究?jī)?nèi)容、學(xué)科定位、結(jié)構(gòu)體系等。第二章重點(diǎn)闡述了與健康保險(xiǎn)核保及理賠密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、精算基礎(chǔ)、法律基礎(chǔ)及信息基礎(chǔ)。第三至六章則就健康保險(xiǎn)核保、理賠理論與實(shí)務(wù)做了深入闡述。第七章介紹了各種健康保險(xiǎn)欺詐行為及防范措施。第八章重點(diǎn)分析了大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能和區(qū)塊鏈在健康保險(xiǎn)核保與理賠中的運(yùn)用。第九章列舉了部分健康保險(xiǎn)核保與理賠典型案例。附錄部分則以節(jié)選的方式重點(diǎn)介紹了與健康保險(xiǎn)核保及理賠相關(guān)的若干政策法規(guī)。
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目錄
總序
前言
第一章 緒論 1
第一節(jié) 健康保險(xiǎn)的發(fā)展歷程與趨向 1
第二節(jié) 健康保險(xiǎn)核保與理賠的研究對(duì)象 10
第三節(jié) 健康保險(xiǎn)核保與理賠的研究?jī)?nèi)容 13
第四節(jié) 健康保險(xiǎn)核保與理賠的學(xué)科定位 16
第五節(jié) 健康保險(xiǎn)核保與理賠的結(jié)構(gòu)體系 19
第二章 核保與理賠的學(xué)科基礎(chǔ) 21
第一節(jié) 核保與理賠的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 21
第二節(jié) 核保與理賠的精算基礎(chǔ) 42
第三節(jié) 核保與理賠的法律基礎(chǔ) 52
第四節(jié) 核保與理賠的信息基礎(chǔ) 59
第三章 健康保險(xiǎn)核保理論 64
第一節(jié) 健康保險(xiǎn)核保原理 64
第二節(jié) 健康保險(xiǎn)核保管理 67
第三節(jié) 健康保險(xiǎn)核保環(huán)節(jié) 71
第四節(jié) 健康保險(xiǎn)核保信息與風(fēng)險(xiǎn)因素 79
第五節(jié) 健康保險(xiǎn)核保結(jié)論 89
第四章 健康保險(xiǎn)核保實(shí)務(wù) 93
第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病的核保 93
第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病的核保 101
第三節(jié) 消化系統(tǒng)疾病的核保 109
第四節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的核保 117
第五節(jié) 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的核保 124
第六節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的核保 128
第七節(jié) 泌尿系統(tǒng)疾病的核保 132
第八節(jié) 生殖系統(tǒng)疾病的核保 135
第九節(jié) 特殊核保實(shí)務(wù) 138
第五章 健康保險(xiǎn)理賠理論 141
第一節(jié) 健康保險(xiǎn)理賠原理 141
第二節(jié) 健康保險(xiǎn)理賠程序 151
第三節(jié) 健康保險(xiǎn)理賠調(diào)查 161
第四節(jié) 健康保險(xiǎn)理賠管理 165
第六章 健康保險(xiǎn)理賠服務(wù) 172
第一節(jié) 疾病保險(xiǎn)理賠 172
第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)理賠 178
第三節(jié) 失能保險(xiǎn)理賠 183
第四節(jié) 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)理賠 187
第七章 健康保險(xiǎn)欺詐及其防范 193
第一節(jié) 健康保險(xiǎn)欺詐概述 193
第二節(jié) 健康保險(xiǎn)欺詐的表現(xiàn)形式 197
第三節(jié) 健康保險(xiǎn)欺詐的防范 208
第八章 健康保險(xiǎn)核保、理賠與智能科技 214
第一節(jié) 大數(shù)據(jù)在健康保險(xiǎn)核保、理賠中的運(yùn)用 214
第二節(jié) 云計(jì)算在健康保險(xiǎn)核保、理賠中的運(yùn)用 220
第三節(jié) 人工智能在健康保險(xiǎn)核保、理賠中的運(yùn)用 224
第四節(jié) 區(qū)塊鏈在健康保險(xiǎn)核保、理賠中的運(yùn)用 228
第九章 健康保險(xiǎn)核保與理賠典型案例 234
第一節(jié) 健康保險(xiǎn)核保案例 234
第二節(jié) 健康保險(xiǎn)理賠案例 261
參考文獻(xiàn) 275
附錄 276
常用英漢詞匯 343
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