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前 言

在20世紀(jì)七八十年代，通過(guò)展示社會(huì)和心理因素在疾病中的重要性以及這些因素如何影響照護(hù)的過(guò)程和結(jié)果，喬治?恩格爾在一系列重要研究文章和概念性文章中擴(kuò)展了一種延續(xù)數(shù)百年的、非常成功的生物醫(yī)學(xué)模式。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式（biopsychosocial model，簡(jiǎn)稱(chēng)BPS模式）依然以生物學(xué)的方式理解患者，但同時(shí)它還整合了患者的心理社會(huì)維度以及患病經(jīng)歷，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)問(wèn)診在診斷和治療中的重要性�；�于一般系統(tǒng)論，恩格爾認(rèn)為，通過(guò)將自我和情境意識(shí)的要素納入問(wèn)診過(guò)程，BPS模式可同時(shí)使醫(yī)學(xué)變得更加科學(xué)化和人性化。
在恩格爾提出BPS模式不久后，在心理學(xué)家卡爾?羅杰斯等人的影響下，約瑟夫?萊文斯坦、伊恩?麥克文尼及其同事,提出了醫(yī)生在問(wèn)診過(guò)程中應(yīng)以患者為中心的基本概念。針對(duì)以患者為中心進(jìn)行問(wèn)診的建議，包括醫(yī)生應(yīng)順應(yīng)患者的思路和興趣、達(dá)成共識(shí)，并發(fā)現(xiàn)與其照護(hù)相關(guān)的重要社會(huì)心理問(wèn)題；其他建議包括問(wèn)診時(shí)不打斷患者，使用開(kāi)放性和間接性問(wèn)題�！耙曰颊邽橹行摹钡姆椒ㄅc“以醫(yī)生為中心”的方法不同，后者使用封閉式、醫(yī)生主導(dǎo)的問(wèn)題來(lái)診斷、治療疾病。而前者主張醫(yī)生和患者的人格是關(guān)鍵，并將這種關(guān)系建立在基于交流的對(duì)話(huà)環(huán)境中，這一點(diǎn)也體現(xiàn)了“以患者為中心”的特點(diǎn)。雖然兩種方法的作用和期望不同，但BPS模式強(qiáng)調(diào)了相互影響和互助互惠在建立和維持健康、治愈的醫(yī)患關(guān)系中的重要性。
美國(guó)醫(yī)療保健交流學(xué)院（Academy of Communication in Healthcare，ACH） 、歐洲醫(yī)療保健溝通協(xié)會(huì)（the European Association for Communication in Healthcare，EACH）、醫(yī)療保健溝通研究所（the Institute for Healthcare Communication） 以及許多其他機(jī)構(gòu)包括一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，均促進(jìn)了以患者為中心的問(wèn)診實(shí)踐的廣泛傳播。醫(yī)學(xué)院校、評(píng)審組和理事會(huì)均接受BPS模式以及以患者為中心的理念，并設(shè)法實(shí)施。
2001年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院（the Institute of Medicine）將以患者為中心的照護(hù)定為質(zhì)量的六個(gè)維度之一，因此，此理念便成為患者安全及有效照護(hù)的關(guān)鍵。
教師、學(xué)者和研究人員在諸多領(lǐng)域迅速推進(jìn)BPS模式，為BPS模式提供初步的科學(xué)支持。但是有許多人，包括恩格爾以及本書(shū)的幾位作者3在內(nèi)均指出，缺乏以患者為中心型問(wèn)診的明確定義及其實(shí)踐的明確方向,限制了研究和教學(xué)，導(dǎo)致出現(xiàn)了繁多的有時(shí)是矛盾的建議。這些學(xué)者警告稱(chēng)，研究人員和學(xué)習(xí)者應(yīng)確切地知道要說(shuō)什么，將行為上明確地以患者為中心的技巧分解為特定的、可確定的元素。基于此方法的研究表明，定義明確的方法可以培養(yǎng)靈活及技巧嫻熟的學(xué)生和醫(yī)生，他們能夠了解患者獨(dú)特的個(gè)人和社會(huì)層面的問(wèn)題。此外，幾乎所有的教育專(zhuān)家均認(rèn)可，教授任何復(fù)雜的問(wèn)題都需要具體的行為模式，而在醫(yī)學(xué)中，沒(méi)有比問(wèn)診更復(fù)雜的問(wèn)題了。
在本書(shū)作者羅伯特?C.史密斯的指導(dǎo)下，密歇根州立大學(xué)基于經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)文獻(xiàn)綜述、他人的咨詢(xún)結(jié)果及其自身經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)了行為上明確的、可復(fù)制的、以患者為中心的方法。這就是本書(shū)第三章中五大步驟21、分步的方法。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）中，密歇根州立大學(xué)證明了該方法易學(xué)、有效、可復(fù)制。在隨后的RCT中，他們將此方法作為治療方案的一部分，治療醫(yī)學(xué)上無(wú)法解釋癥狀的患者。他們發(fā)現(xiàn)，反映患者健康狀況的多個(gè)指標(biāo)在臨床上均有顯著改善，且患者滿(mǎn)意度非常高。隨后的RCT預(yù)試驗(yàn)也證實(shí)了這些發(fā)現(xiàn)。以患者為中心的五大步驟成為教授和學(xué)習(xí)醫(yī)療問(wèn)診方面全面的、行為上明確的、循證的方法。在典型的門(mén)診就診病例中，不超過(guò)3~6分鐘的以患者為中心的問(wèn)診是有必要的（還需額外時(shí)間進(jìn)行以醫(yī)生為中心的問(wèn)診）。有些研究者已證明，以患者為中心的做法不會(huì)增加就診時(shí)間。
本書(shū)的目的是有邏輯、循序漸進(jìn)地呈現(xiàn)出進(jìn)行有效、高效的BPS問(wèn)診所需的行為。問(wèn)診是學(xué)習(xí)者在臨床生涯中必須掌握的狠重要，也是很難的技能。本書(shū)的受眾是醫(yī)學(xué)、高級(jí)護(hù)理、醫(yī)師助理及其他需要交流和關(guān)系技巧的醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)者。我們從讀者對(duì)本書(shū)先前版本的反饋中發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)者及其老師尤其重視此方法的兩個(gè)獨(dú)特之處。首先，五大步驟非常容易使用，簡(jiǎn)單易學(xué)。使用過(guò)此方法的老師和學(xué)習(xí)者均對(duì)其結(jié)構(gòu)表示滿(mǎn)意。讀者說(shuō)，他們通常會(huì)用一節(jié)課學(xué)習(xí)基本技巧，兩節(jié)課學(xué)習(xí)必要的問(wèn)診步驟，隨后便會(huì)迅速進(jìn)行余下的學(xué)習(xí)。有老師評(píng)價(jià)道，與其他方法相比，此方法“更具有實(shí)質(zhì)性”“沒(méi)那么寬泛”。先前接受過(guò)問(wèn)診培訓(xùn)的學(xué)習(xí)者說(shuō)，“現(xiàn)在我明白這些是如何整合在一起的了”。老師和學(xué)生均評(píng)論道，他們追蹤進(jìn)展的能力和對(duì)自身技能的信心都有所提高。第二，使用了此方法的老師指出，此方法培養(yǎng)了問(wèn)診者和患者雙方的個(gè)性——大大提高了雙方的人文層面，對(duì)此，研究也有所證實(shí)。
在本書(shū)第4版中，繼福廷六世、德瓦米娜、弗蘭克爾和史密斯之后，又加入了一位新作者——心理學(xué)博士布倫達(dá)?洛夫格羅夫?萊皮斯托。五位作者都是ACH的長(zhǎng)期成員，多年來(lái)受益于ACH給予他們的支持。為了感謝該組織，本書(shū)銷(xiāo)售所獲的所有版稅均用于支持ACH及其活動(dòng)。本書(shū)還交叉引用了ACH的另一個(gè)產(chǎn)品DocCom，這是基于網(wǎng)絡(luò)的多媒體課程資源，提供了多種問(wèn)診類(lèi)型和情境。其網(wǎng)址為www.doccom.