二、中國藥品領域存在的突出問題
　　在取得明顯成效的同時，受多方因素影響，我國藥品領域依然存在很多值得關注的問題。
　　國際上公認的藥品政策目標，核心包括四個方面：有藥可用、用得起藥、用放心藥、合理用藥。此外，好的藥品政策還應有利于促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展。比照上述目標，我國藥品領域仍不同程度存在問題。
　　（一）從“有藥可用”角度看，總體較好，但依然有少量藥品存在供應不足問題
　　我國已通過審批的藥品文號達16.8萬之多，實際在產的藥品品規(guī)4萬多種，總體能夠滿足群眾用藥需求。近年來部分藥品供應不足，主要有兩種情況：一是部分低價藥利潤過低，廠家不愿生產，造成藥品斷供，在一些地區(qū)部分基本藥物供應方面表現(xiàn)尤為突出；二是部分治療罕見病的“孤兒藥”，用量少但研發(fā)成本高，國內廠家不愿或沒有能力研發(fā)，只能依賴高價進口藥。從本質上看，上述兩種情況都不是絕對“無藥可用”，而是價格、激勵機制不合理等相關因素造成的相對“無藥可用”。
　�。ǘ�）從“用得起藥”角度看，不同人群和不同類型藥品存在差異，用不起藥的問題仍然存在
　　基本藥物及醫(yī)保甲類藥品，價格不高，且絕大部分費用由醫(yī)保支付，總體可以保證患者用得起。醫(yī)保乙類藥品，價格偏高，或單價不高但用量較大，患者自付比例較高，經濟壓力較大，尤其是參加新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者。自費藥品特別是一些專利藥、原研藥，大多數(shù)價格很高，中低收入群體用不起的問題非常突出，公眾反映比較強烈。前段時間備受關注的格列衛(wèi)代購事件就是一個典型案例。
　�。ㄈ�）從“用放心藥”角度看，有進展，但仍然存在不少問題
　　專利藥、原研藥質量總體較高，仿制藥質量近年來整體也有所提高。目前存在的主要問題是，因缺乏嚴格統(tǒng)一標準，仿制藥質量差別較大，有些仿制藥質量不高、療效欠佳，少數(shù)質量低劣。部分藥品沒有實質療效、或無法證明療效甚至可能有潛在危害（如業(yè)內反映的部分中藥注射劑），仍被大量使用。此外，假藥、過期藥在市場上還沒有完全杜絕。
　�。ㄋ模�從“合理用藥”角度看，問題仍非常突出
　　主要表現(xiàn)為藥品超劑量、超范圍使用，該用的用多了，不該用的亂用。近年來，通過專項整治等措施，“三素一湯”（抗生素、激素、維生素、靜脈輸液）、多種抗生素聯(lián)合使用等問題得到了一定程度遏制，但抗生素使用率、輸液率總體上仍大大高于國際平均水平。同時，中藥注射劑、輔助用藥濫用問題更加突出。藥品濫用，既是“用不起藥”的重要原因之一，也是“看病貴”的重要推手，同時還導致了嚴重的健康損害。
　�。ㄎ澹�從“促進醫(yī)藥產業(yè)健康發(fā)展”角度看，醫(yī)藥產業(yè)大而不強，創(chuàng)新能力嚴重不足
　　目前我國含中外合資和外方獨資在內的藥品生產企業(yè)有5000多家，2014年包括原料藥、制劑、生物制品、中成藥、飲片在內的藥品工業(yè)銷售收入為20596億元，而2013年全球排名前十的跨國制藥企業(yè)僅處方藥銷售收入就達到3284億美元，約合人民幣20000多億元。由于產業(yè)集中度過低，我國藥品生產低水平重復競爭問題突出，同一種藥品經常有幾十家甚至上百家企業(yè)生產。此外內資藥企創(chuàng)新能力整體較弱，目前研發(fā)投入占銷售收入的比重只有1.5%左右，而跨國企業(yè)這一比例普遍在15%-20%，甚至更高。內資藥企所生產藥品的97%為仿制藥，大量所謂的“新藥”，只是改換規(guī)格、劑型或給藥途徑，原始創(chuàng)新能力嚴重不足。截至2014年，內資藥企通過歐美質量體系認證的只有50多家，僅占全部企業(yè)數(shù)量的1%左右，國際競爭力嚴重不足。
　　三、中國藥品領域問題的主要原因分析
　�。ㄒ唬�“醫(yī)”和“藥”的關系扭曲，醫(yī)療服務系統(tǒng)存在過強的通過藥品獲利的動力
　　藥品產業(yè)鏈中，決定藥品使用的是醫(yī)療服務系統(tǒng)而非患者，世界各國均是如此。但我國存在更為特殊的影響因素:兩臺“發(fā)動機”導致醫(yī)療服務系統(tǒng)多用藥、用貴藥。
　　第一臺“發(fā)動機”表現(xiàn)在醫(yī)療機構層面，“企業(yè)化”運行模式及“藥品加成”政策，使得藥品成為醫(yī)療服務機構最重要的利潤來源，醫(yī)療機構普遍有動力多用藥，且內部分配普遍與處方量掛鉤。第二臺“發(fā)動機”表現(xiàn)在醫(yī)生層面，由于名義薪酬過低，加上藥企之間的過度競爭，藥品回扣成為部分醫(yī)務人員收入的重要來源。在實際工作中，相當一部分醫(yī)生既是完成醫(yī)院任務指標的“分銷員”，又是通過回扣直接為廠家服務的“直銷員”。
　　由于上述兩臺“發(fā)動機”的存在，醫(yī)、藥雙方形成了很強的共同利益，都希望通過多用藥、用貴藥來獲得最大利潤。但另一方面，醫(yī)、藥雙方也存在利益分配矛盾。基于用藥主導權，醫(yī)療服務系統(tǒng)在利益分成中處于強勢地位，通過加成、讓利、回扣等方式，獲得了藥品利潤中的很大部分（業(yè)內普遍認為有40%甚至更高）。與此同時，盡管藥品企業(yè)通過各種手段給醫(yī)療服務系統(tǒng)“讓利”，但仍無法獲得穩(wěn)定的貨源承諾和用量保障，時常面臨回款周期長等問題的困擾。
　�。ǘ�）藥品生產企業(yè)之間過度競爭，導致諸多不良行為
　　企業(yè)間藥品銷售競爭，首先是“入場券”競爭，即在各省招標采購中中標，獲得銷售資格。在競標過程中，囚徒困境式的“價格戰(zhàn)”普遍存在。其次是“合同券”競爭。各省招標普遍都允許同一品種有多家企業(yè)中標，拿到“入場券”后企業(yè)仍需爭取醫(yī)療服務機構的實際采購合同。最終進入醫(yī)院后，企業(yè)還需運用各種手段讓醫(yī)生多開藥，努力擴大銷量。
　　相對而言，獨家產品在定價、采購環(huán)節(jié)享有特殊政策，這也是生產企業(yè)努力獲得“新藥批文”或確定為“獨家產品”的重要動力。但進入醫(yī)院后，這類藥品仍需通過各種“促銷”手段擴大用量。
　　生產企業(yè)之間的競爭，主要是通過相互壓價及各種“公關”來“搶地盤”，甚至不惜以降低藥品質量為代價。這種惡性競爭，不但影響產業(yè)發(fā)展，也腐蝕了醫(yī)療隊伍。
　�。ㄈ�）流通領域環(huán)節(jié)過多，擠占生產企業(yè)利潤，進一步推高藥品價格
　　我國藥品市場高度分散，總體上呈現(xiàn)“多對多”的供求模式。5000多家藥品生產企業(yè)，需要面對30多個省級采購區(qū)域，以及包括2.4萬家醫(yī)療機構和數(shù)萬家藥店在內的實際采購主體。由于大多數(shù)藥品生產企業(yè)規(guī)模都比較小，無法逐省投標，更沒有能力直接面對數(shù)萬家采購主體，只能依賴流通企業(yè)進行交易。
　　同時，由于市場供求高度分散，流通領域集中度也非常低。目前全國共有1.6萬家藥品流通企業(yè)，業(yè)態(tài)復雜。有的面向全國，有的面向大區(qū)或特定省份，還有的面向少數(shù)醫(yī)院，地方割據(jù)色彩濃厚、關系網錯綜復雜。很多時候，即使一些面向全國市場的大型企業(yè)，在某些地市級或者特定醫(yī)院，也需要依托當?shù)仄髽I(yè)或網絡才能進入和占有市場。
　　流通企業(yè)的高度分散和復雜業(yè)態(tài)，造成交易環(huán)節(jié)多、鏈條長、秩序亂、成本高。藥品從生產廠家到醫(yī)院藥房之間，普遍是多層代理的銷售模式，特別是一些中小企業(yè)生產的藥品，只能采取底價包銷的方式，經過不同流通企業(yè)多次倒手、層層加價。據(jù)調查，有些藥品從出廠到患者手中要倒十幾道手。過多的環(huán)節(jié)，造成流通秩序混亂，“掛靠”、“走票”、“過票”、“公關”等五花八門。有業(yè)內人士反映，我國醫(yī)藥代表數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量之比已經到了相當驚人的地步，發(fā)達國家醫(yī)藥代表與醫(yī)生的比例大致為1︰30-50，而我國則達到了1︰1-2左右。
　　在這一鏈條中，藥品生產企業(yè)同樣處于弱勢地位。生產企業(yè)要擴大市場份額，必須高度依賴流通企業(yè)，給流通企業(yè)留出足夠利潤空間用于各個環(huán)節(jié)“公關”。為了控制交易成本，盡管各省都規(guī)定應由生產廠家來投標，但事實上很多生產企業(yè)無法逐省參與投標，而是由流通企業(yè)以生產企業(yè)名義參與投標、競標。
　�。ㄋ模┫嚓P領域管理水平有待提高，部分政策設計有待完善
　　一是藥品審批歷史遺留問題多，監(jiān)管能力弱，一些關鍵性技術手段缺失。在藥品審批方面，受歷史遺留問題影響，批文過多、過亂，目前尚未形成有效的退出機制。同時，受能力不足、社會輿論壓力大等因素影響，近年來藥品審批減速，企業(yè)反映總體審批周期過長。在監(jiān)管方面，目前主要是通過GMP認證等手段對企業(yè)基本生產能力進行事前監(jiān)管，但對原輔料質量、生產過程、產品質量、不良反應等事中、事后監(jiān)管不足。相比發(fā)達市場經濟國家，對藥品的生物等效性評價等能力薄弱，造成藥品質量整體參差不齊。
　　二是藥品集中采購受多重壓力影響，政策實施效果出現(xiàn)偏差。在采購方面，目前招標主體是各省招標辦，但實際采購主體仍是醫(yī)療機構，結果是招采分離，難以真正實現(xiàn)帶量采購、量價掛鉤。醫(yī)療機構受利益驅動，仍然是過多注重“利潤空間”，而非“性價比”，高價藥更受歡迎。在價格與質量的關系方面，盡管各地普遍采用經濟技術標和商務標的“雙信封”制，但實際上由于質量鑒別能力不足，經濟技術標標準粗放，評標過程主要依靠專家經驗，隨意性大，招標過程實際仍是“價格戰(zhàn)”。更值得關注的是，迫于看病貴特別是藥品貴的輿論壓力，一些地方仍然傾向于把藥品集中招標采購作為解決看病貴問題的關鍵手段，賦予集中采購很多不可能完成的功能，最終演變?yōu)橐浴敖祪r”為主要目標，“唯低價是取”十分普遍，造成了許多不良后果，藥品質量難以保障，甚至出現(xiàn)部分低價藥、常用藥“斷供”等問題。雖然表面上壓低了藥品價格，但醫(yī)療機構通過加大用量、更換品種等方式，公眾和醫(yī)保的藥費負擔事實上并沒有降低。同時，部分藥品通過獨家品種單獨定價政策及其他方式，仍可以高價中標。
　　此外，不同地區(qū)招標辦法、程序等差異巨大，企業(yè)競標負擔沉重，且各地在招標中都不同程度存在“地方保護”，影響了產業(yè)健康發(fā)展。
　　三是醫(yī)療保險目錄不夠完善，醫(yī)保監(jiān)管能力有待提高�？傮w上，我國醫(yī)保管理尚缺乏藥物經濟學評價和精算平衡能力，醫(yī)保藥品遴選較為粗放，缺乏完善的動態(tài)調整和退出機制。由于監(jiān)管能力不足、技術手段落后、支付方式簡單，醫(yī)保對醫(yī)療機構藥品濫用和通過藥品騙保等行為尚未形成有效制約，沒有形成引導醫(yī)療機構使用高效低價藥品的機制。在實際操作中，醫(yī)保也沒有在藥品集中采購中發(fā)揮其作為主要支付方的應有作用。
　　四是用藥管理尚未建立起長效機制。盡管近年來通過控制藥占比、抗生素專項治理、打擊商業(yè)賄賂等措施，在一定程度上規(guī)范了用藥，但在醫(yī)療服務體系逐利機制沒有根本改變的背景下，相當一部分措施已被醫(yī)療機構“破解”。如通過放大手術量、檢查量增加總收入來降低藥占比，通過增加輔助用藥彌補抗生素用量減少帶來的收入下降等。
　　五是基本藥物有關政策尚待完善。主要是基本藥物公共品屬性沒有充分體現(xiàn)，影響了基本藥物人人可及。盡管目前政策規(guī)定基本藥物全部實行零差率銷售并納入醫(yī)保報銷范圍，但受醫(yī)保起付線、封頂線等影響，使用基本藥物事實上仍需要不少個人自付。同時，很多流動人口使用基本藥物報銷難，特別是異地門診用藥基本無法報銷。另外，目錄遴選方式粗放，有把基藥等同于廉價、劣質藥的傾向。
　　……